* field required
¿Presenta síntomas (especialmente fiebre, tos, dificultad respiratoria) compatibles con COVID 19? * SíNo
¿Ha presentado síntomas (especialmente fiebre, tos, dificultad respiratoria) compatibles con el COVID 19 los últimos 14 días? * SíNo
¿Ha tenido contacto cercano con alguna persona positivo al Sars.cov.2 los últimos 14 días? * SíNo
¿Le han hecho alguna prueba de diagnóstico por COVID 19 los últimos 14 días? * SíNo
¿Padece algún tipo de alergia? * SíNo
¿Tiene algún tipo de lesión o dolencia? * SíNo
¿Se ha sometido a alguna operación o cirugía reciente? * SíNo
¿De qué tipo? (opcional)
¿Está embarazada o cree que podría estarlo? * SíNo
¿De cuántos meses? (opcional)
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Información sobre protección de datos personales. De acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la legislación vigente en materia de protección de datos, se informa del tratamiento de los datos personales que contiene este cuestionario. Finalidad del tratamiento. Seguimiento actuaciones para garantizar el control y la seguridad de la población, en relación con el Real Decreto 464/2020, de 14 de marzo, por el cual se declara el estado de alarma para la gestión de la crisis sanitaria ocasionada por el COVID -19. Responsable del tratamiento. Dirección General de Salud Pública y Participación. Instituto Balear de Seguridad y Salud Laboral. Servicios de Prevención de Riesgos Laborales. Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social.
